코로나19 PCR 검사 결과표

연번	소속단체명	학 년 (직위)	성 명	PCR검사결과		비고
				1차 자가진단키트 (대회 7일전)	2차 PCR검사 (청양군 도착 2일전)
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위와 같이 코로나19 PCR 검사 결과를 제출합니다.

2021.    .    .

단체명:

주  소:

제출자:                    (서명)

확인자:                    (서명)

붙임: 코로나19 PCR 검사 결과 각 1부.

청양군체육회장 귀하